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2012年中医执业医师考试辅导:从脾瘅谈代谢综合征的防治

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  脾瘅是肥胖、脾瘅、消渴三部曲的中间阶段,最终转为消渴,消渴相当于有明显“三多一少”症状的糖尿病,随着现代医学手段的应用及预防意识的提高,糖尿病多在体检时发现,大部分患者并无“三多一少”之症状;另外由于降糖药物的应用,血糖可能未达到引起口渴、消瘦的水平就被有效控制,故现在糖尿病病人多是肥胖无症状者。
  从整体、动态角度认识肥胖,肥胖的危险在于它的并发症,肥胖的并发症有两大分支:一是非胰岛素抵抗的疾病,包括睡眠呼吸暂停综合征、骨关节病、胆囊炎等;二是胰岛素抵抗相关的疾病,胰岛素抵抗是代谢综合征病理征状的核心环节,可细分为糖尿病、高血压、血脂紊乱等代谢障碍病,这些继发于肥胖的代谢障碍病应视为肥胖的并发症,应从肥胖进行预防、控制。
  在代谢综合征的前期、早期,中焦壅滞、郁而为热的表现尤为突出,内热多见胃热、肠热、肝热、心火等,这个阶段虽可耗气伤阴,有虚象表现,但不是矛盾的主要方面,治疗当清热为主,少佐养阴生津,热清而气阴自复。在代谢综合征的中期、晚期,病机较为复杂,热还未尽,又耗气伤阴,气阴两伤为始,进而阴损及阳,阴阳两虚,因虚极而脏腑受损,亦因久病入络,络瘀脉损而成。在代谢综合征的发生、发展中热为关键,虚为导向。因郁而热,热耗而虚,由虚及损,形成代谢综合征发生、发展的主线。
  结合临床实际状况,脾瘅的治疗要瞻前顾后,瞻前是对无明显症状的肥胖型糖尿病、代谢综合征做到未病先防,既病防变;顾后是消除疾病产生的根源———肥胖。以肥胖2型糖尿病为例,在疾病的全过程中须重视预防:从提倡饮食文明、健康生活方式起预防肥胖,从肥胖阶段预防糖尿病前期的发生,从对糖尿病前期进行积极干预防止2型糖尿病发病,从发现糖尿病起着手并发症的预防。

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  脾瘅病机:热为关键,虚为导向

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  肥胖分三类,两大并发症

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  脾瘅治疗:瞻前顾后,层层截断

   这段经文言简意赅,对由肥而起、向消渴转归的脾瘅动态、进行了具体的观察和描述。肥胖、脾瘅、消渴,从现代医学讲,相当于腹型肥胖、代谢综合征、糖尿病,可谓是由肥胖引起的代谢障碍性疾病的三部曲,其中,脾瘅等同于代谢综合征,全面认识脾瘅需从肥胖开始。
  同为肥胖,类型可不同。《灵枢。卫气失常》云:“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚,皮满者,肥;腘肉不坚,皮缓者,膏;皮肉不相离者,肉”,“膏者多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴,肉者身体容大,脂者其身收小。”可见,肥胖分膏者、脂者、肉者三种类型,其中膏者相当于腹型肥胖者,以腹腔内脂肪增多为主,危害较大。
  王冰注:“瘅,谓热也。脾热则四脏同案,故五气上溢也。生因脾热,故曰脾瘅。”张景岳、马莳等注家亦认同此观点,从命名可见“脾瘅”病位在脾,病性为热。
  脾瘅之人“必数食甘美而多肥”,多因“肥美之所发”,且“肥者令人内热,甘者令人中满”,最终转为消渴。《素问释义》曰“食肥则气滞而不达,故内热;食甘则中气缓而善留,故中满。”《景岳全书》亦云:“肥者,味厚助阳,故能生热;甘者,性缓不散,故能留中。热留不去,久必伤阴,其气上溢,故转变为消渴之病。”古人早已认识到嗜好肥甘厚味,易生内热,易致中满,且指出由肥胖向消渴转归的过程中“中满内热”是其关键的病机,这对我们认识代谢综合征并从中医治疗非常重要。

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