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急性额窦炎

  急性额窦炎发病30天后仍有炎症迁延者,称为慢性额窦炎。常在一定条件下急性发作,并常伴有慢性筛窦炎。
 
 【病因】
 
  一、急性额窦炎:常并发于上呼吸道感染或急性鼻炎。窦口多有妨碍引流的因素存在,如鼻中隔高位偏曲、鼻息肉、中鼻甲肥大与息肉样变、异物留存等。跳水、擤鼻方法不当,飞行、潜水时气压骤变也可引起本病。
 
  二、慢性额窦炎:多为急性额窦炎未得妥善处理所致。窦口可能有鼻中隔高位偏曲、鼻中甲肥大与息肉等。常与慢性筛窦炎、慢性上颌窦炎并存,也可单独发生。
 
 【体征】
 
  一、急性额窦炎:本病产生的头痛特点明显:晨起开始,近午最重,下午缓解,有发热、鼻塞、流粘脓涕、嗅觉减退、眼胀眼痛和泪溢等症状。额窦前壁及下壁常有明显压痛,重者上睑红肿下垂,结膜充血。若伴额骨骨髓炎或有颅内并发症形成,将出现高热持续不退,头痛剧烈,且有恶心呕吐等症状。
 
  二、慢性额窦炎:主要症状有鼻塞、流脓涕、前额部胀感或隐痛。可并发慢性骨髓炎,甚至形成瘘管。
 
 【治疗】
 
  (一)非手术疗法 包括用鼻粘膜血管收缩剂和抗生素滴鼻、置换术、理疗等,同时可以采用中成药 渊鼽康b型胶囊 进行治疗,效果良好。
 
  (二)鼻内手术 包括矫正鼻中隔高位弯曲、鼻息肉切除术、中鼻甲部分切除术等。此种手术适用于慢性化脓性额窦炎经过非手术治疗无效者,但有额窦外伤史、额窦炎并发症史者不宜采用。此种手术也称为辅助性手术。
 
  (三)额窦鼻内手术患者仰卧,鼻内表面麻醉或全身麻醉,在鼻外侧壁鼻根处行“V”形切口,剥离粘膜,切除钩突,开放前组筛窦。若中鼻甲肥大,应先行中鼻甲骨折移位,或做中鼻甲部分切除,凿去上颌突后缘,扩大鼻额管。手术中应注意鼻额管内后侧的筛板,术后复位粘膜瓣,额窦可用6mm的硅胶管引流,6日后进行冲洗。此手术操作比较简单。粘膜损伤较少,比较安全,不易造成鼻额管狭窄,而且额部不遗留瘢痕,不必要做更为复杂的鼻内额筛窦手术。若效果不佳,可行额窦鼻外手术。
 
  (四)鼻外手术(额窦根治术)
 
  1.Lynch手术
 
  (1)适应症
 
  ①鼻内手术及额窦鼻内手术无效者;
 
  ②慢性额窦炎并发骨髓炎或瘘管者;
 
  ③慢性额窦炎有眶内或颅内并发症者;
 
  ④霉菌性额窦炎;
 
  ⑤额窦内异物,额窦骨折。
 
  (2)手术操作 患者仰卧,面部用酒精消毒,鼻腔粘膜行表面麻醉,内眦部及眉弓用1%普罗卡因或利多卡因加数滴0.1%肾上腺素行浸润麻醉,不剃眉毛,不用手术巾铺盖患侧眼球,以便术中随时观察力和眼部情况。
 
  沿眉毛切开,其内侧端转向上颌骨额突内眦平面稍下,剥离骨膜时勿伤及眶壁,仔细剥开泪囊及眶内上角约0.5cm深的上斜肌滑车,并将其移向内侧,盖一小块纱布条保护之。处理妥当后,向内暴露泪骨和筛骨纸板,结扎筛前动脉。凿去额窦底部,进入额窦,剥离并去除病变粘膜,凿上额骨额突、泪骨和筛骨纸板,完成筛窦开放术。必要时可再凿开蝶窦前壁以利蝶窦引流,治疗其中的炎症。最后的插入0.6cm粗的硅胶引流管,皮肤和皮下组织分两层用丝线缝合,在缝合切口之前需注意将上斜肌滑车恢复原位,以免术后复视。
 
  2.额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn(1894)和Breiger(1895)报道,他们将额窦前壁骨瓣翻起,用移植脂肪闭塞窦腔,称之为额窦骨成形术。 1904年Beck、Winker和Hoffmann将其加以改良,但因当时不易检测感染,未能推广。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 报道应用此法成功的经验,1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症、囊肿和骨瘤病例,1972年Bosley和Session又报道了 100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞,取得满意效果,国内骆兆平(1956)、王天锋(1964)、顾之平(1980)也有报道,但例数不多,可能与本病发率不高有一定关系。
 
  (1)适应症
 
  ①慢性额窦炎屡次发作,久治不愈者;
 
  ②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者;
 
  ③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者;
 
  ④额窦囊肿、骨瘤或前壁骨折外伤。
 
  (2)禁忌症
 
  ①多发性鼻窦炎,应先治疗其他鼻窦疾患;
 
  ②术中若发现病变侵犯额窦后壁骨质,病变粘膜与硬脑膜有粘连,则不宜行脂肪填充术。
 
  (3)术前准备
 
  ①摄鼻额位和侧位X线额窦片,以确认额窦腔的范围,在鼻额位片上剪下双侧额窦形状,下齐眶上缘,经消毒液消毒后备用。
 
  ②剃眉毛及腹部备皮。
 
  ③常规术前检查,包括血尿常规及心肝肾功能及青霉素过敏试验。
 
  (4)麻醉及体位 因手术时间较长,多采用全身麻醉,气管内插管。为减少术中出血,切口处用1%普鲁卡因或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润。患者取仰卧位,头稍抬高,使前额位于水平位。
 
  (5)手术操作
 
  ①切口将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部,在皮肤上用龙胆紫液描绘额窦界限。自内眦上1cm,向外达额窦外缘,做弧形切口。若为双侧额窦手术,可将切口向对侧延长,在鼻根做横切口。若额窦很大且系双侧手术,可采用发际切口,将皮瓣下翻,以使局部不留瘢痕并充分暴露,注意不要切透骨衣。
 
  ②分离皮片 切开皮肤、皮下组织和肌层,分离皮片,充分暴露全部额窦并稍向外剥离。
 
  ③骨膜切口 将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位,标明额窦位置和形状,沿额窦轮廓做骨膜切口,保留眶上缘骨膜,用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm。
 
  ④翻转骨瓣于骨膜切口处,用小圆钻头钻一排小孔,孔间距离约0.5cm。每钻开一孔,即用探针探查窦腔范围,然后继续向两侧钻孔,直至眶上缘。注意钻孔勿超过额窦范围,以免误入颅内。用小平凿或线锯断开各孔间的骨质,注意用凿方向要向窦腔中央倾斜,以使骨瓣边缘呈斜面,有利于骨瓣复位后的接合,并可防止骨瓣下陷。眶上缘骨质较厚,凿断时需稍加用力。然后把骨膜剥离器或平凿伸入额窦腔内,将骨瓣轻轻撬起并翻转向下。额窦底部骨壁甚薄,在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折,使额窦腔完全暴露。
 
  ⑤清除窦内粘膜用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜,包括骨瓣上的粘膜。对鼻额管处的粘膜,需做筒状剥离,并将其向下翻转,推向鼻腔侧,使二者粘连闭合。用磨光钻头轻磨窦内骨皮质表面,以去除残留粘膜,使成粗糙骨面,可增加移植脂肪的血液供应。用手术显微镜观察有无残余粘膜,若仍有粘膜存在,需在镜下予以彻底清除,以免手术后发生额窦粘液囊肿。
 
  ⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪,混以40万U青霉素粉剂(术前皮试阴性者),填充于窦腔内。
 
  ⑦将骨瓣复位。
 
  ⑧骨膜、皮下、皮肤,分别以肠线和丝线逐层间断缝合,不置引流,前额加压包扎。
 
  (6)术后处理 全身应用广谱抗生素10~14天,5~7天拆线,并解除压迫绷带。
 
  3.鼻窦内窥镜下进路 本法是近20年来开展的新技术,其原理是使各鼻窦开口保持充分的通气和引流,窦内粘膜炎症可以逐渐消退。治疗慢性额窦炎时,必须清除前组和中组筛窦病变。
 
  (1)术前准备 病人准备和手术器械准备,均与纤维鼻内窥镜鼻窦手术(Fess)相同。
 
  (2)体位与麻醉
 
  ①体位 取仰卧位。
 
  ②麻醉 先用2%地卡因15ml,加0.1%肾上腺素2ml,分两次对中鼻道、嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉,这样可以有效地防止术中出血。然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行粘膜下浸润麻醉。
 
  (3)手术操作
 
  ①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外侧壁做纵行切口或“L”形切口,分离粘膜,暴露筛泡骨质。
 
  ②清除前组筛房 用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡,在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡,换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房,并向上寻找额窦开口,如果额窦开口被息肉或肿胀的组织掩盖,可用探针寻找。
 
  ③开放额窦 找到新窦开口后,用刮匙开放窦的底部,额窦底位于前上组筛房的顶部,为额窦各壁中的最薄处,较易开放,但应注意不要向后开放过多,以免损伤前颅底。术中需吸净额窦内的分泌物,插入70度内窥镜进行观察。术后额窦腔不另填塞,以利于引流。
 
  4.额窦颅骨化消除术(craniumlization) 是1982年由Donald首创应用的新技术,适用于颅窦后壁骨折,有预防颅内感染和保持额部外观凹陷的优点。
 
  (1)体位和麻醉方法同上。
 
  (2)做额部冠状切口,将皮瓣翻下。
 
  (3)将额窦前壁骨板完全钻开取下,清洗后浸于Betadine含碘液中保存。
 
  (4)用骨钳去除额窦后壁,剥去前后壁的粘膜,并以电钻头磨净残余的粘膜。
 
  (5)鼻额管的粘膜剥离充分后,向鼻腔内翻转,再用劲肌填塞管内,使鼻额管与鼻腔完全隔绝。
 
  (6)将额窦前壁从浸泡液中取出,用盐水冲洗,以不锈钢丝固定于前壁缺损处,最后缝合额窦冠状切口的皮肤。手术后额部硬脑膜向前臌隆,与额窦前壁接触,这样额窦前壁就变为颅骨了。
 
 【额窦炎穴位按摩治疗】
 
  1、揉捏鼻部  用手指在鼻部两侧自上而下反复揉捏鼻部5分钟,然后轻轻点按迎香(鼻唇沟中,平鼻翼外缘中点处)和上迎香(鼻唇沟上端尽头各)各1分钟。每天用手指推迎香穴36~100下
 
  2、推按经穴 依序拇指交替推印堂(两眉中间)50次,用手的大鱼际从前额分别推抹到两侧太阳穴(外眼角与眉梢连线中点)处1分钟,按揉手太阴肺经的中府(胸前正中线旁开6寸,平第一肋间隙)、尺泽(肘横纹上,肱二头肌腱桡侧)、合谷(在一、二掌骨间,平第二掌骨中点处)各1分钟,最后按揉风池(颈后侧胸锁乳突肌和斜方肌相交处凹陷中)1分钟。
 
 3、提拿肩颈 用手掌抓捏颈后正中的督脉经穴,以及背部后正中线两侧的经穴,自上而下,反复4-6次。再从颈部向两侧肩部做提拿动作。重占提揉肩井穴(两手交叉搭肩,中指尖下处),做3分钟,按揉肺俞穴(第3胸椎棘突下旁开1.5寸)1分钟。
 
 4、揉擦背部 用手掌在上背来回摩擦按揉,感觉到皮肤透热时为度。
 
  以上按摩手法每天做1次,10次为一疗程。
 
  5.按揉脚下 按揉脚下的肺、气管、支气管、呼吸道、肾上腺和脾反射区。

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